Ginocchio valgo e sindrome rotulea

Valgismo del Ginocchio

Il ginocchio si definisce valgo quando il femore e la tibia non sono perfettamente allineati, ma formano un angolo ottuso aperto lateralmente.  Si intende una deformità del ginocchio dove questi tende verso l’interno. La deformità è dovuta alla tibia che distalmente si allontana dal piano sagittale mediano. Normalmente la linea di carico passa per la metà della testa femorale, la metà dell’articolazione del ginocchio e la metà il calcagno. In questo caso si ha una deviazione laterale, essa decorre attraverso il condilo femorale laterale e la testa fibulare. Le superfici articolari rivestite da cartilagine dei condili laterali del femore e della tibia vengono usurate.

All’inizio della deambulazione fino verso i 6-7 anni (età infantile) la presenza di un modesto valgismo delle ginocchia non ha un carattere patologico infatti nella maggioranza dei casi si corregge spontaneamente, viene definito anche ginocchio valgo dell’infanzia.

Il ginocchio valgo dell’adolescenza generalmente compare nel periodo dell’accrescimento tra i 12-15 anni (aumentano le sollecitazioni statiche che insistono sulla metà esterna delle cartilagini di accrescimento femorale che sembra siano la causa di una accentuazione dell’attività osteogenetica nella metà interna con conseguente aggravamento della deformità ossea), in soggetti di costituzione longilinea, gracile con muscolatura ipotonica e poco sviluppata oppure in soggetti in soprappeso in rapporto alla statura e si associa spesso ad altri difetti del portamento come il piede piatto e il dorso curvo; oppure può essere diretta conseguenza della persistenza o del peggioramento del ginocchio valgo infantile.

Si considera patologico quando l’angolo aperto all’esterno, formato dall’asse della coscia con quello della gamba, è minore di 160 gradi.

All’esame obiettivo, alla persona è richiesto di cercare di unire le parti del corpo interessate (ginocchia, piedi), l’anomalia si evidenzia: il paziente con ginocchia valghe presenta, quando è in posizione eretta con gli arti inferiori uniti, un contatto tra le ginocchia quando le caviglie sono ancora distanti alcuni centimetri. La rilevazione della deviazione può essere fatta misurando con un centimetro la distanza tra i due malleoli mediali mentre il soggetto tiene le ginocchia unite. Nel soggetto idealmente normale, i malleoli sono in leggero contatto, o comunque non dovrebbero superare 1-2 cm di distanza, esattamente come i condili femorali. Nel caso di valgismo patologico, al particolare difetto estetico caratterizzato dalle cosiddette gambe a X, si associa il disturbo funzionale.

 

Si osservano due esempi, nei quali sono disegnati l’asse di carico dell’arto inferiore (linea rossa tratteggiata) e il centro di rotazione del ginocchio (punto giallo). È facile osservare come nel ginocchio normale l’asse di carico passi per il centro dell’articolazione, mentre nel valgo passi all’esterno.

Si parla di vero e proprio valgismo del ginocchio quando non si tratta di un semplice e temporaneo atteggiamento, ma quando c’è un’alterazione reale dello scheletro della gamba.

 

Probabili cause

Molto spesso il ginocchio valgo si manifesta già in età puberale come un disturbo evolutivo senza cause evidenti. La deformità interessa in prevalenza la porzione terminale del femore, che presenta uno sviluppo insufficiente nel versante laterale. L’eziopatogenesi, cioè lo sviluppo delle cause della patologia, è imputabile a fenomeni ereditari, alla diminuzione del tono-trofismo muscolare, al marcato sovrappeso e a difetti statici. L’obesità è considerata un fattore di rischio.

Le cause sono molteplici, possono essere congenite, possono nascere da un evento traumatico, fratture, lesioni legamentose (lassità del legamento collaterale mediale), in seguito all’evolversi di forme di artrosi (per esempio artrosi del compartimento laterale), a disturbi neurologici e compensazione di alterazioni ad altri livelli (per esempio displasia dell’anca).

Questi difetti delle ginocchia sono legate ad alcune malattie congenite o al rachitismo, dovuto al malassorbimento della vitamina D, malattia oggi molto rara per gli interventi di prevenzione mirata ed efficace.

Possibili conseguenze

Il ginocchio valgo comporta un sovraccarico del compartimento laterale del ginocchio, che si trova a sostenere la maggior parte del peso corporeo durante la deambulazione, che viene ostacolata.

Mentre un valgismo modesto può non avere conseguenze cliniche, uno severo può condurre ad una meniscopatia degenerativa laterale fino ad un’artrosi precoce. Anche la rotula può soffrire del mal allineamento in valgo, sviluppando così una sindrome dolorosa rotulea.

Il ginocchio valgo va corretto?

Non occorre il più delle volte alcuna terapia specifica, mentre è importante la somministrazione di vitamina D, nei modi e quantità che il medico stabilirà da caso a caso. Laddove necessario si ricorrerà, per la correzione, ad apparecchi gessati pelvi-podalici, se si interviene su bambini piccoli, cui seguiranno eventualmente dei tutori.

Nell’età dell’accrescimento è possibile, in caso di deviazioni angolari molto severe, eseguire un intervento di epifisiodesi che arresti la crescita ossea in modo selettivo sul versante interno del ginocchio, così da permettere una progressiva “autocorrezione” del difetto con lo sviluppo.

Il ginocchio valgo richiede un trattamento chirurgico correttivo solo quando la deviazione angolare sia importante o abbia dato già origine a disturbi. In questi casi, la terapia è rappresentata dall’intervento di osteotomia, generalmente femorale, che ha lo scopo di riallineare l’arto e ripristinare la corretta biomeccanica articolare.                 

Il ginocchio valgo richiede un trattamento chirurgico correttivo solo quando la deviazione angolare sia importante o abbia dato già origine a disturbi. In questi casi, la terapia è rappresentata dall’intervento di osteotomia, generalmente femorale, che ha lo scopo di riallineare l’arto e ripristinare la corretta biomeccanica articolare.

Altre procedure consistono nell’artrodesi (un’articolazione viene sostituita da un’unione ossea) nell’artroscopia, un esame diagnostico, ma che al contempo permette di agire sulla possibile lesione. Nei casi più gravi si rende necessario l’artroplastica totale, sostituzione delle parti danneggiate con protesi.

Se il ginocchio valgo è nella norma, non considerato patologico, oltre a plantari correttivi che migliorano la postura, possono essere messi in atto degli esercizi correttivi (isometrici, isotonici, contro resistenza). Questi mirano al rafforzamento dell’apparato legamentoso e muscolare della gamba e della coscia (vasto interno, sartorio, semitendinoso e semimembranoso), unitamente ad esercizi per i muscoli adduttori.

Saranno proposti anche alcuni esercizi che agiscono sulle catene muscolari attraverso “allungamento muscolare globale decompensato”. Si parla di “allungamento muscolare” perché i muscoli tendono a retrarsi, a divenire più corti, ipotrofici ma ipertonici; “globale” perché tutti i muscoli sono collegati, uno ad uno, sino a formare delle vere e proprie catene muscolari, fasciali e connettivali; “decompensato” perché ogni volta che si allunga un muscolo in un settore del corpo, il corpo compensa attraverso le catene muscolari, cioè crea dei sistemi di “prestito” di lunghezza muscolare a vantaggio di alcune zone e a discapito di altre.

Accanto agli esercizi specifici correttivi andranno proposte tutte quelle situazioni che coinvolgono il corpo nella sua globalità al fine di migliorare la postura del soggetto attraverso il recupero di un corretto equilibrio e assetto del corpo.

Sindrome Rotulea (Condropatia Rotulea)

La sindrome femoro-rotulea è costituita da un insieme di alterazioni morfofunzionali che determinano l’insorgenza di una gonalgia anteriore, un dolore legato al malfunzionamento del meccanismo di scorrimento tra rotula e femore, successivo ad una lesione della cartilagine associata alla deviazione della rotula dal suo asse.

Il dolore nasce in modo improvviso, talvolta senza alcuna ragione, conducendo anche ad un blocco dell’articolazione di natura antalgica.

Il dolore viene percepito dapprima sotto sforzo, poi nelle normali attività quotidiane e tende a incrementarsi quando si sottopone l’articolazione ad affrontare una normale pendenza discendente.

Si riscontra una maggior incidenza nella popolazione femminile rispetto a quella maschile. La sindrome femoro-rotulea è una patologia relativamente frequente nell’ambito sportivo, presente anche nei soggetti che svolgono attività sedentarie.

Esistono tutta una serie di fattori funzionali che, se si vengono a verificare in soggetti “predisposti”, possono determinare l’insorgenza della patologia: il tipo di professione praticata dal soggetto, le attività sportive praticate, le abitudini di vita e gli hobby.

Cause

La sua eziopatogenesi è essenzialmente riconducibile ad un malallineamento dell’articolazione del ginocchio oppure ad una displasia a carico della rotula e/o della troclea femorale. Le principali cause sono dovute a un’anomalia morfologica della rotula o della troclea, una malposizione rotulea congenita o acquisita per disequilibrio muscolare, un utilizzo insolito o eccessivo della rotula, un’intensificazione dell’attività sportiva, un sovraccarico ponderale che comporta eccessiva sollecitazione meccanica sulla cartilagine.

Il dolore è legato all’infiammazione della cartilagine sia della rotula come della gronda femorale (condropatia). Tale infiammazione è legata al cattivo scorrimento rotuleo durante la flesso-estensione del ginocchio. In particolare la rotula si “lateralizza”, cioè scorre più sul margine esterno del ginocchio, aumentando l’attrito con il femore. Tale “lateralizzazione” chiamata anche “iperpressione esterna” o “malallineamento rotuleo” può essere dovuta principalmente a 3 situazioni:

• Ipotrofia del quadricipite, viene a mancare, infatti, la forza stabilizzante del muscolo, che per primo si oppone alla lateralizzazione della rotula.
• Sovraccarico funzionale in flessione del ginocchio, sovraffaticamento.
• Anomalia dell’anatomia della gronda femorale, che è “svasata” e quindi mal contiene la rotula.

A causa della sua posizione anatomica l’articolazione femoro-rotulea può subire delle influenze di anomalie legate ad articolazioni coxo-femorale, tibio-tarsica e una possibile patologia rachidea.

Cosa sono il tilt ed il glide rotuleo?

Il “tilt rotuleo” è l’inclinazione laterale della rotula il che comporta, che il margine mediale si trovi più in alto rispetto a quello laterale. La misurazione del tilt rotuleo può riflettere un disequilibrio muscolare sul piano orizzontale. Palpatoriamente è possibile effettuare il “test del tilt rotuleo”. Il test  viene eseguito dall’operatore  con il pollice e l’indice , effettuando una palpazione dei margini mediali e laterali della rotula. Il test deve essere eseguito con l’articolazione del  ginocchio completamente  estesa  con il quadricipite rilassato; è essenziale effettuare un test comparativo sull’arto controlaterale.

Il “glide rotuleo”, rappresenta invece lo scivolamento della rotula nelle quattro direzioni (mediale-laterale-superiore-inferiore). Il “test del glide rotuleo” si rivela essenziale  al fine di verificare  la presenza di rigidità o,  al contrario, di un’eccessiva mobilità della rotula.    L’operatore deve medializzare e successivamente lateralizzare la rotula, utilizzando il pollice e l’indice. Il quadricipite deve essere completamente rilassato, ma è necessario valutarlo anche in modalità dinamica (contrazioni sia eccentriche che concentriche del quadricipite) in tal modo è possibile verificare l’effetto della contrazione sul posizionamento rotuleo.

La condropatia rotulea dell’adolescente

La condropatia rotulea è una problematica abbastanza ricorrente nel periodo dell’adolescenza, tuttavia  il suo trattamento non è mai di tipo aggressivo. L’esame clinico deve in primo luogo accertare che la sintomatologia lamentata, non sia piuttosto da attribuirsi ad una gonalgia secondaria.

Una condizione predisponente alla sindrome da iperpressione esterna, nell’adolescente, è costituita dalla “sindrome della doppia rotazione”, costituita dall’associazione di un’iper-antiversione femorale e di un’eccessiva extrarotazione tibiale. Questa particolare situazione anatomica, determina l’instaurarsi di un “falso ginocchio varo”, con uno strabismo convergente delle rotule, che si evidenzia quando il soggetto è in ortostasi a piedi uniti. L’asse meccanico dell’arto inferiore e l’allineamento del ginocchio si normalizzano nel momento in cui i piedi divergono.

La condropatia rotulea non evolve ineluttabilmente e rapidamente verso un’artrosi femoro-rotulea. Infatti, nell’adolescente, i danni cartilaginei possono essere abbastanza contenuti ed, in assenza di predisposizioni di tipo anatomico, la sintomatologia può stabilizzarsi ad un grado tale da non impedire una normale funzionalità, se non, addirittura, sparire. Negli individui molto giovani, nei quali la rotula ha ancora delle possibilità di crescita,  si potrebbe anche sperare in un processo di  rimodellamento spontaneo delle superfici articolari rotulee e femorali.

L’esame clinico permette di dividere i pazienti in due categorie distinte:

• se il dolore o il ginocchio che si blocca è il sintomo principale può trattarsi di una sindrome rotulea dolorosa.
• nel caso in cui l’instabilità sia il sintomo principale può trattarsi di instabilità rotulea: il soggetto ha l’impressione che il ginocchio sia debole, che gli ceda o addirittura lo fa cadere improvvisamente per terra.

L’esame clinico completo del ginocchio include le seguenti fasi: valutazione dell’ampiezza di movimento, palpazione dei tessuti molli, determinazione della contrazione volontaria dei muscoli, attività della muscolatura associata, valutazione della mobilità rotulea e della sua dolorabilità, allineamento dell’apparato estensorio, analisi dell’andatura, analisi del malallineamento dell’estremità inferiore.

Al fine di eseguire un esame il più corretto e completo possibile si passa ad esaminare il paziente nelle varie posizioni: eretta statica e dinamica (per determinare l’allineamento dell’arto inferiore), seduta (per rilevare l’altezza rotulea, lo scorrimento rotuleo e la lassità articolare), supina (per valutare i tessuti molli), laterale e prona.

Si procede con un esame obiettivo comprendente, in sequenza, ispezione, palpazione superficiale e profonda e manipolazione.

Test di Apprensione: si effettua con il ginocchio posizionato a 0° di flessione, l’esaminatore deve bloccare lateralmente la rotula con la mano. Nel momento in cui si richieda al soggetto di flettere il ginocchio, la rotula tendendo a sublussarsi, provoca dolore. Un’altra modalità per effettuare il test di apprensione, consiste nel posizionare il ginocchio del paziente a circa 30° di flessione, bloccare lateralmente la rotula con la mano e richiedere l’estensione della gamba. Nei pazienti con grave instabilità questa manovra non provoca dolore o apprensione; invece nei pazienti con dislocazione o grave sublussazione rotulea, la manovra causa apprensione, evidenziabile dal fatto che il paziente afferra la mano dell’esaminatore o ritrae la gamba.

Nonostante la radiografia standard (in proiezione antero-posteriore, laterale, assiale) rimanga l’esame diagnostico di routine per la rotula, possono essere utili anche tecniche più sofisticate comprendenti: TAC con o senza contrazione del quadricipite femorale, RM ed artroscopia (esame dell’interno della cavità articolare con l’ausilio di un endoscopio). Queste sono tutte tecniche che permettono di raccogliere dati più specifici circa la funzionalità delle strutture interessate e in particolar modo circa la morfologia trocleare e rotulea, la lateralizzazione della rotula, l’inclinazione e l’altezza rotulea.

Numerose anomalie anatomiche, come l’iperpronazione del piede, il valgismo del ginocchio, un’anomala rotazione tibiale, oppure un’antiversione femorale possono essere all’origine della sindrome dolorosa femoro-rotulea.

Il trattamento chirurgico diventa indispensabile solo in caso di anomalie morfologiche confermate. Le procedure chirurgiche sono dirette al riallineamento della capsula del ginocchio e a migliorare la biomeccanica della rotula rispetto al solco femorale. La procedura più attuale è l’artroscopia.
La riabilitazione, l’uso di tutori di posizionamento rotuleo, lo stretching della catena anteriore e posteriore e il riallineamento muscolare dovrebbero costituire il trattamento iniziale della maggior parte dei disordini femoro-rotulei; spesso però alcune patologie hanno un carattere progressivo o congenito che necessitano di un intervento chirurgico per la loro correzione.

Il trattamento conservativo consiste nel ridurre le sollecitazioni e il sovraccarico funzionale, mantenendo comunque un’attività articolare. Il cosiddetto “risparmio rotuleo” si attua in primo luogo riducendo ed adattando l’attività sportiva sino ad allora praticata dal soggetto.

Prima di incominciare con il programma è necessario controllare il dolore e la flogosi: il dolore, l’infiammazione ed il versamento a livello articolare, costituiscono tre fattori d’aggravamento della patologia in quanto inibiscono un ottimale reclutamento del quadricipite, aggravando ulteriormente il quadro clinico.
I programmi di rieducazione comunemente utilizzati comprendono il “riequilibrio” muscolare, lo stretching, il taping, l’utilizzo di ginocchiere specifiche di posizionamento rotuleo, spesso utilizzate insieme alle terapie fisiche (elettrostimolazioni, ultrasuoni, tens, laser, ghiaccio..). Un modo comunque sempre valido per ridurre i sintomi è di cercare di ottimizzare l’alloggiamento della rotula nella troclea e questo può essere ottenuto sia mediante bendaggio funzionale (taping) rotuleo, sia mediante lo stretching delle strutture retinacolari irrigidite.

Una volta posizionato il taping, il programma riabilitativo prevede l’esecuzione di esercizi di stretching specifici per i gruppi muscolari interessati ed esercizi di allungamento globali che devono interessare le strutture del rachide, dell’anca, del ginocchio e della gamba, al fine di recuperare o meglio ripristinare un corretto equilibrio tra le varie componenti. È necessario fare molta attenzione alle situazioni dolorose durante la mobilizzazione.

Una volta terminati gli esercizi di stretching, il trattamento prevede lo svolgimento di esercizi per il potenziamento del quadricipite (attraverso esercizi isometrici ed isotonici), anche se il fine ultimo non deve essere un rinforzo selettivo del muscolo, ma  un riequilibrio sia tra le componenti che lo costituiscono (VL-VM-VI-RF) sia tra tutti i gruppi muscolari dell’arto inferiore. Inoltre occorre limitare la flessione articolare per evitare di provocare un eccessiva pressione sull’articolazione femoro-rotulea ed effettuare un lavoro di rinforzo dei muscoli extrarotatori (grande gluteo, medio gluteo, piriforme). Possono essere proposti numerosi esercizi, sulla base di una progressione di difficoltà, dapprima senza sovraccarico, poi con l’ausilio di leggere resistenze come elastici (o cavigliere): elevazione\abduzioni\adduzioni, flesso\estensione, squat  monopodalico\bipodalico, attività aerobiche su cyclette, tapis roulant ed ellittica, esercizi in acqua (lavoro in parziale “scarico”).

È utile concentrarsi anche su un’attività propriocettiva che interessa anca, ginocchio e caviglia con pedana stabilometrica.

In alcune situazioni si deve agire anche a livello della pianta del piede utilizzando dei plantari che vanno a sfruttare i compensi generati per riportare in allineamento gli arti inferiori. L’utilizzo di un taping e/o di un tutore, può essere di grande aiuto nella riduzione del dolore. È consigliabile impostare un programma conservativo su più sedute giornaliere di breve durata, piuttosto che su di una sola seduta molto lunga.

Dal momento che il trofismo del  tessuto cartilagineo, dipende da un’ottimale circolazione del liquido sinoviale, l’immobilizzazione è assolutamente sconsigliabile. E’ comunque confortante il fatto che gran parte delle condropatie rotulee risponda positivamente al trattamento conservativo.

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